Dit contact-formulier is ENKEL voorbehouden voor huisartsen om een afspraak te maken met een van onze vertegenwoordigers of die meer informatie wensen.

Heeft u vragen over de Digitale Wachtkamer? Aarzel dan niet om ons te contacteren.

 

Ik ben bereikbaar op :   Dag :   
Uur :

Vul hier uw boodschap in:

 

Vul hier uw persoonlijke gegevens in: ( velden met * zijn verplichte velden )

naam: *
straat + nummer: *
postcode + gemeente:   *
telefoon/gsm: *
fax:
e-mail: